Det tværsektorielle patientsamarbejde

10. februar 2020
I Patientens Team har vi fokus på et velkoordineret og samlet patientforløb med patienten i fokus, for at sikre et sammenhængende og trygt patientforløb. Patientens Team i Psykiatrien er et samarbejde mellem region, patient og kommune. En række workshops har udbygget og forbedret det samarbejde.

Det relationelle er uvurderligt

I Sundhedsaftalen er der et nedskrevet formaliseret koncept for Patientens Team i Psykiatrien. Samarbejdet har således eksisteret længe, men har været svært at få til at glide.

For nogle år tilbage fik Psykiatrien den ide at invitere relevante samarbejdspartnere ind til workshops, hvor man på forskellige niveauer; faggruppe, chef, direktør m.m., kunne diskutere Patientens Team. Det egentlige formål har været netværk, brobygning, erfaringsudveksling og i det hele taget at udbygge det relationelle forhold mellem parterne. 

Tine Blach

Det har kæmpe betydning, at vi kender hinanden på flere niveauer. Det er meget nemmere at samarbejde med nogen, man kender, sådan er det bare, siger ledende socialrådgiver i Psykiatrien, Tine Blach.

Vi har operationaliseret vores formaliserede samarbejde, og i dag har vi et rigtig godt samarbejde med kommunerne og har nemt ved at få fat på samarbejdspartnere og indkalde til møder i Patientens Team, siger Tine.

Møderne er godt givet ud

Psykiatriske patienter har ofte en lang kontakt til Psykiatrien, hvor indlæggelse afløses af et ambulant forløb, og patienten langsomt skal tilbage til samfundet, arbejdsmarkedet, skole m.m.

Vi holder løbende møder med vores patienter, og som minimum indskrivnings- og udskrivningssamtaler. Her kan til nogle møder være 6-8 personer fra kommune, psykiatri og pårørende, f.eks. forældre, jobkonsulent, bostøtte, misbrugskonsulent, læge og socialrådgiver fra Psykiatrien. Selvom det er et puslespil, er det godt givet ud. Alle aktørernes handlinger påvirker hinanden, derfor skal der være løbende kontakt. Det gør forløbet meget mere glat og forudsigende for patienten – og for os som fagprofessionelle.

For eksempel er det vigtigt, at en kommune i god tid ved, at en patient ved udskrivelse skal have bostøtte og et jobtilbud. Dermed har kommunen tid til den sagsbehandling, der naturligvis er, og vi risikerer ikke at sende en patient hjem uden støtte eller ligefrem til hjemløshed, siger Tine Blach.

Færrest genindlæggelser

Region Nordjylland er den region med færrest genindlæggelser og blandt de regioner med færrest færdigmeldingsdage. Det, mener Tine Blach, i høj grad skyldes det tværsektorielle Patientens Team.

Der er lagt en klar plan sammen med patienten og alle aktørerne omkring ham eller hende. Patienten ved, hvad der skal ske, der er en sammenhæng, og alle aktører er enige om vejen. Det giver en ro, der er meget vigtig for patienten, siger Tine.

Stadig mulighed for udbygning

De mange workshops har kun givet Psykiatrien blod på tanden til flere af slagsen. For nylig havde de f.eks. en rigtig god dag med Specialsektoren, hvis beboere ofte har kontakt til Psykiatrien.

På planen er også en workshop med politiet. De er ikke en del af Patientens Team, men det er vigtigt, at de har en forståelse for Patientens Team og måske med den viden kan være med til at skabe ro på en patient, de er nødt til at hjælpe med at indlægge.

Endelig er samarbejdet med nærmeste nabo - somatikken, på dagsordenen. Mange psykiatriske patienter lider af en eller flere somatiske sygdomme, og alligevel er det samarbejde ikke lige så udbygget som det tværsektorielle, men Tine Blach håber på, at 2020 er året, hvor det kommer mere i fokus.

Læs mere om arbejdet i ”Patientens Team”  

Del indhold

Sociale Bannere Indholdsside

Sociale Bannere Indholdsside2 (1)

Sociale Bannere Indholdsside3

Sociale Bannere Indholdsside3 (1)